Judicialis Rechtsprechung

Mangelnde Sachinformation der Schiedsstellenmitglieder führt nicht zur verfahrensrechtlichen Rechtswidrigkeit der Schiedsstellenentscheidung.

Auf das Schiedsstellenverfahren finden die das Gehörsrecht sichernden Vorschriften keine Anwendung.

Die Schiedsstelle ist bezüglich der pflegesatzfähigen Kosten und der diesbezüglichen Überzeugungsbildung unter Beachtung der aus ihrer Funktion folgenden Regeln ebenso frei wie die Pflegesatzparteien.

Der sozialgesetzliche Grundsatz der Beitragsstabilität gilt auch für das Pflegesatzrecht.

Bestreiten die Kostenträger ihre Vergütungspflicht, indem sie ein Auffangen der Kosten für Mehrleistungen aus Wirtschaftlichkeitsreserven des Krankenhauses für möglich halten, haben sie diese Reserven darzulegen.

Die ein Krankenhaus betreibende Klägerin und die beigeladenen Krankenkassen konnten sich in den Pflegesatzverhandlungen nicht über die Berücksichtigungsfähigkeit der die Obergrenze überschreitenden Fallzahlsteigerung und die Erweiterung der Leistungsstruktur einigen. Die daraufhin angerufene Schiedsstelle entschied über das zu Grunde legende Budget in Höhe des Vorjahresbudgets zuzüglich der Veränderungsrate, weil die Klägerin die Notwendigkeit der pflegesatzfähigen Kosten, die die Kassen durch Daten vergleichbarer Krankenhäuser erschüttert hätten, nicht überzeugend dargelegt habe. Ob die Grundlagen der sog. Krankenhausvergleiche der Kassen den Schiedsstellenmitgliedern vorlagen, ist strittig; der Klägerin wurden sie nicht zur Kenntnis und Stellungnahme vorgelegt. Auf der Grundlage der Schiedsstellenentscheidung vereinbarten die Klägerin und die beigeladenen Kassen die Pflegesätze unter dem Vorbehalt der Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung. Auf Antrag der die Schiedsstellenentscheidung ausdrücklich für rechtswidrig bezeichnenden Klägerin genehmigte die Beklagte diese Entscheidung. Die hiergegen gerichtete Klage der Klägerin wies das VG ab; das OVG gab der Berufung statt.

Gründe:

Die Anfechtungsklage ist zulässig. Der Klägerin fehlt für ihr Anfechtungsbegehren nicht deshalb das Rechtsschutzbedürfnis, weil die Beklagte die Schiedsstellenentscheidung auf den Genehmigungsantrag der Klägerin genehmigt hat. Denn nach der Rechtsprechung des Senats vgl. hierzu OVG NRW, Urteile vom 26.5.1997 - 13 A 4720/95 - und vom 30.11.2000 - 13 A 1600/98 - und Beschluss vom 16.3.2001 - 13 A 4852/00 - ist der Genehmigungsantrag der einen oder anderen Pflegesatzpartei als Antrag auf Rechtsprüfung zu verstehen und beschwert die daraufhin erteilte Genehmigung die antragstellende Partei, wenn diese zuvor zum Ausdruck gebracht hat, die Schiedsstellenentscheidung nicht zu akzeptieren. Das ist hier der Fall.

Die Anfechtungsklage ist begründet. Der Genehmigungsbescheid der Beklagten ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.

Allerdings ist die Genehmigung nicht schon deshalb rechtswidrig, weil gem. § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG vereinbarte oder genehmigte "Pflegesätze" zu genehmigen sind, die zu betrachtende Schiedsstellenentscheidung aber nur ein Budget festsetzt und den Vertragsparteien die Ermittlung der Pflegesätze überlässt. Zwar hat der Senat durch Urteil vom 26.5.1997 - 13 A 4720/95 - entschieden, dass zum Gegenstand einer Schiedsstellenentscheidung gemachte strittige Einzelfragen nicht zum Gegenstand einer Genehmigung der zuständigen Landesbehörde gemacht werden können, um die Behörde möglichst nur einmal abschließend mit einem Pflegesatzstreit zu befassen. Diese seine Rechtsprechung modifiziert der Senat unter Berücksichtigung von Sinn und Zweck der Schiedsstelle als einer Streitschlichtungsinstitution indes dahin, dass im Ergebnis auch dann ein festgesetzter Pflegesatz zur Prüfung der zuständigen Landesbehörde ansteht, wenn die Schiedsstelle die wesentliche Berechnungsgröße für die Pflegesatzermittlung festgesetzt hat, die hiervon ausgehende Pflegesatzermittlung nur noch ein vorgezeichneter Rechengang ist und die dabei einzustellenden weiteren Rechengrößen unstreitig sind. Eine solche wesentliche Berechnungsgröße ist das Budget, welches nach Bereinigung um verschiedene Positionen das dem Krankenhaus zufließende Gesamtentgelt darstellt und auf die Pflegesätze aufzuteilen ist. Es wäre ein überflüssiges Verlangen an die Schiedsstelle, das weitergehende Rechenwerk trotz entschiedener oder beigelegter Streitpunkte selbst durchzuführen. Auch die denkbare Möglichkeit einer Zwischenentscheidung der Schiedsstelle über die strittige wesentliche Berechnungsgröße verbunden mit dem Auftrag an die Pflegesatzparteien zur Errechnung der Pflegesätze ausgehend von der festgesetzten Berechnungsgröße, um anschließend die Pflegesätze förmlich feststellen zu können, führte lediglich zur Verzögerung der Rechtsprüfung durch die zuständige Landesbehörde. Schließlich formuliert § 19 Abs. 2 BPflV weit, dass die Schiedsstelle über "Gegenstände" entscheidet, über die keine Einigung erzielt werden konnte, was auch eine Entscheidung über die wesentliche Rechengröße für die Pflegesatzermittlung, hier das Budget, erfasst.

Vgl. im Ergebnis ebenso Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, § 18 KHG, Erl. 4. und § 20 BPflV Erl. 2.5.

Im vorliegenden Rechtsstreit waren die weiteren Berechnungsschritte und Eingabegrößen für die auf dem festgesetzten Budget aufbauenden Pflegesätze unstrittig, so dass die Pflegesatzparteien ohne weiteres eine Pflegesatzvereinbarung, wenn auch unter dem sinngemäßen Vorbehalt der Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung treffen konnten und die vereinbarten Pflegesätze bei Fortbestand der angefochtenen (Budget-)Genehmigung ihrerseits genehmigungsfähig wären.

Die Schiedsstellenentscheidung ist rechtswidrig, weil sie nicht gesetzeskonform ergangen ist.

Entgegen der Ansicht der Klägerin ist die Schiedsstellenentscheidung allerdings nicht schon wegen eines möglichen Informationsdefizits der Schiedsstellenmitglieder über die Grundlagen des von den Kassen vorgelegten Krankenhausvergleichs verfahrensrechtlich zu beanstanden. Es kann offen bleiben, ob und inwieweit der Schiedsstellenvorsitzende, dem die Grundlagen des Krankenhausvergleichs der Kassen bekannt waren, die übrigen Schiedsstellenmitglieder darüber informiert hat oder diese bereits von anderer Seite entsprechend informiert waren. Weder das Krankenhausfinanzierungsgesetz noch die Bundespflegesatzverordnung noch § 8 SchV-KHG schreiben eine bestimmte Information der einzelnen Schiedsstellenmitglieder vor. Das Gesetz überlässt es der Verantwortung des einzelnen Schiedsstellenmitglieds, auf welcher Erkenntnisgrundlage es sich eine sachgerechte Entscheidungsfindung "zutraut". Deshalb reicht es verfahrensrechtlich aus, wenn der Vorsitzende oder der Berichterstatter der Schiedsstelle den übrigen Schiedsstellenmitgliedern den wesentlichen Sachverhalt, wozu auch das Ergebnis eines Krankenhausvergleichs gehört, mitteilt, ohne dass diese sich ihrerseits mit dem Sachverhalt im Einzelnen oder den Grundlagen des Vergleichs befassen und etwa das Ergebnis der Vergleichsbetrachtung auf seine Richtigkeit prüfen müssen. Damit wird die Unabhängigkeit des einzelnen Schiedsstellenmitglieds und auch der Charakter der Schiedsstellenentscheidung als Kollegialentscheidung nicht aufgehoben. Sollten einige Mitglieder des Kollegialorgans tatsächlich über entscheidungserhebliche Sachverhalte oder rechtliche Zusammenhänge nicht hinreichend informiert gewesen sein, könnte das möglicherweise eine materiell-rechtlich unrichtige Überzeugungsfindung des einzelnen Mitglieds des Organs und evtl. eine materiell-rechtliche Unrichtigkeit der Entscheidung des Gesamtorgans zur Folge haben. Ob eine so getroffene Entscheidung der Schiedsstelle tatsächlich materiell-rechtlich rechtmäßig ist, haben sodann die Gerichte festzustellen.

Die Schiedsstellenentscheidung ist auch nicht deshalb verfahrensrechtlich zu beanstanden, weil die Klägerin nicht die Grundlagen des Krankenhausvergleichs der Beigeladenen hat einsehen, im Einzelnen prüfen und zu ihnen Stellung nehmen können.

Die Schiedsstellenverordnung enthält keine das Gehörsrecht betreffenden Verfahrensregelungen. Die das Gehörsrecht im gerichtlichen Verfahren und im Verwaltungsverfahren sichernden Regelungen, etwa Art. 103 Abs. 1 GG, § 108 Abs. 2 VwGO, §§ 28, 29 VwVfG, sind auf das Schiedsstellenverfahren nicht anzuwenden, denn das Schiedsstellenverfahren ist kein gerichtliches Verfahren und kein Verwaltungsverfahren. Insbesondere ist die Schiedsstelle keine Behörde im Sinne des § 1 Abs. 2 VwVfG NRW, sondern ein aus den Lagern der Pflegesatzparteien personell besetztes Streitschlichtungsgremium (§§ 1 und 2 SchV-KHG), das die gescheiterte Vereinbarung zwischen den Pflegesatzparteien ersetzen soll, also auf der Ebene der Verhandlungspartner angesiedelt ist und auf letztere nicht in einem Über- und Unterordnungsverhältnis einwirkt. Die isolierte Schiedsstellenentscheidung ist für die Pflegesatzparteien zudem nicht verbindlich. Rechtsverbindlichkeit erlangt die Entscheidung erst mit der Genehmigung der zuständigen Landesbehörde. Folglich ist sie lediglich ein Mitwirkungsakt der Pflegesatzparteien, der als solcher nicht isoliert anfechtbar ist, vgl. BVerwG, Urteil vom 23.11.1993 - 3 C 47.91 -, BVerwGE 94, 301.

Die Schiedsstellen sind nicht Ausdruck hoheitlicher Staatstätigkeit und nicht in den hoheitlichen Verwaltungsapparat einbezogen, sondern ein von den an der Krankenversorgung beteiligten Organisationen eingerichtetes und finanziell getragenes (vgl. §§ 5, 6 SchV-KHG) Selbstverwaltungsorgan, dessen Mitglieder ehrenamtlich tätig und nicht weisungsgebunden sind.

Vgl. zur Nichteingliederung des Schiedsamts in die staaliche Verwaltung BSG, Urteil vom 10.5.2000 - B 6 KA 20/99 R -, BSGE 86, 126/132.

Die Schiedsstelle zählt schließlich auch nicht zum Adressatenkreis des § 1 Abs. 1 Alt. 3 VwVfG NRW. Denn sie ist, selbst wenn sie außerhalb ihrer Spruchpraxis einer eingeschränkten Rechtsaufsicht unterliegen sollte, keine sonstige der Aufsicht des Landes unterstehende juristische Person des öffentlichen Rechts. Ihre Entscheidungen sind lediglich auf Antrag der einen oder anderen Pflegesatzpartei von der zuständigen Landesbehörde nach Rechtsprüfung zu genehmigen, was keine Weisung oder Aufsichtsbefugnis des Staates beinhaltet. Es ist daher verfahrensrechtlich nicht zu beanstanden, wenn die Schiedsstelle ihre außerhalb des betreffenden Verfahrens liegenden Erkenntnisquellen nicht preisgibt und die Parteien über Grundlagen ihrer Überzeugungsfindung nicht informiert. Das schließt allerdings nicht aus, dass das über die behördliche Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung befindende Gericht evtl. die Vorlage der von den Pflegesatzparteien für ihren Rechtsstandpunkt reklamierten Unterlagen zum Zwecke der Rechtsprüfung verlangt (was nach deren Vorlage ein prozessrechtliches Einsichtsrecht der Partei nach §§ 101 Abs. 1 und 108 Abs. 2 VwGO begründete) und aus einer evtl. Nichtvorlage derartiger Unterlagen rechtliche Wertungen zieht. Ob der Schiedsstellenvorsitzende bei entsprechender Anwendung des § 4 Abs. 2 Satz 2 SchV-KHG befugt war, die Offenlegung weitergehender Unterlagen des Krankenhausvergleichs der Kassen zu verweigern, mag offen bleiben.

Die Schiedsstellenentscheidung ist nicht in Übereinstimmung mit der Pflegesatzverordnung ergangen.

Für diese Wertung ist zunächst der Auftrag der Schiedsstelle und ihr rechtlicher Rahmen von Bedeutung. Die Schiedsstelle ist eine Streitschlichtungsinstitution, die die von den Pflegesatzparteien nicht erreichte Einigung über pflegesatzrelevante Gegenstände (§ 19 Abs. 2 BPflV) einschließlich Pflegesätze ersetzt. Sie ist dabei an die für die Pflegesatzparteien geltenden Rechtsvorschriften u.a. des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, der Bundespflegesatzverordnung und des Sozialgesetzbuches V gebunden. Den Pflegesatzparteien ist ein Verhandlungsspielraum eingeräumt, der im Vereinbarungsprinzip des § 3 Abs. 1 Satz 1 BPflV deutlich wird und innerhalb dessen die pflegesatzrechtlichen Grundsätze zu befolgen sind. Die an die Stelle der erfolglosen Pflegesatzparteien tretende Schiedsstelle hat ebenfalls einen entsprechenden Spielraum, wenn er auch durch den Ausschluss der Anwendung bestimmter Regelungen der Bundespflegesatzverordnung (§ 19 Abs. 3 BPflV) eingeschränkt ist. Jedenfalls in all den Bereichen der Pflegesatzverhandlung und -ermittlung, die die pflegesatzrelevanten Kosten als Ausgangsbasis und die diesbezügliche Überzeugungsbildung zum Gegenstand haben, ist die Schiedsstelle bei Beachtung ihrer aus ihrer Funktion als neutraler Streitschlichter folgenden Regeln in ihrer Entscheidung ebenso frei wie die Pflegesatzparteien. Zu den aus ihrer Funktion folgenden Regeln gehört, dass sie von dem vollständigen, insoweit von den Pflegesatzparteien präsentierten und/oder ggf. mit ihren beschränkten Möglichkeiten ermittelten Sachverhalt ausgeht, alle wesentlichen entscheidungsrelevanten Gesichtspunkte berücksichtigt und sich ausschließlich von sachlichen Erwägungen leiten lässt. Verhält sie sich in dem normativ gesteckten und dem aus ihrer Funktion folgenden Rahmen, ist ihre Entscheidung rechtmäßig und zu akzeptieren. Verlässt sie diesen Rahmen, kann die für die Rechtsprüfung zuständige Landesbehörde oder das Gericht nicht seine Entscheidung an die Stelle derjenigen der Schiedsstelle setzen, um deren Entscheidung "rechtmäßig zu machen", und ist es insbesondere nicht Aufgabe des Gerichts, eine eigenständige Pflegesatzberechnung aufzustellen, weil sonst die Institution der Schiedsstelle überflüssig wäre und der mit ihr angestrebte Entlastungseffekt verfehlt würde. Jedoch können die zuständige Behörde und das Gericht die Erwägungen der Schiedsstelle verdeutlichen, erläutern und mit weiteren Begründungen abrunden.

Die Schiedsstelle ist bei ihrer Entscheidungsfindung erkennbar von § 3 BPflV in der für den Pflegesatzzeitraum 1998 maßgeblichen Fassung der Verordnung vom 9.12.1997 sowie davon ausgegangen, dass die pflegesatzfähigen Kosten des klägerischen Krankenhauses für das Jahr 1998 grundsätzlich erneut zur Überzeugung aller Beteiligten darzulegen und zu verhandeln waren und nicht ohne weiteres auf die pflegesatzfähigen Kosten des Vorjahres, die durch die Kostenträger akzeptiert und von der zuständigen Behörde als medizinisch-leistungsgerecht anerkannt waren, als Ausgangsbasis zurückgegriffen werden konnte. Dieser Ausgangspunkt ist zutreffend. Das VG hat überzeugend ausgeführt, dass den anerkannten pflegesatzfähigen Kosten bzw. dem Budget eines Pflegejahres verbindliche Wirkung nur für dieses Jahr, nicht aber für das Folgejahr zukommt. Hierauf wird verwiesen. Es versteht sich von selbst, dass die der Pflegesatzermittlung eines Vorjahres zu Grunde liegende Ausgangsbasis, sollte sie sich im Nachhinein als überhöht herausstellen, nicht zu Lasten der Kostenträger fortgeschrieben und der Fehler perpetuiert werden darf.

In nicht zu beanstandender Weise ist die Schiedsstelle auf der Grundlage des § 17 Abs. 6 Satz 2 BPflV davon ausgegangen, dass als zur Pflegesatzberechnung geeignete gesicherte Daten über die pflegesatzfähigen Kosten des klägerischen Krankenhauses jedenfalls diejenigen des Pflegesatzjahres 1997 zur Verfügung standen und die insoweit von den Beigeladenen beigebrachten, zu einer niedrigeren Ausgangsbasis führenden Vergleichsdaten nicht verwertbar sind. Auch der Senat teilt die Ansicht der Schiedsstelle, dass die Kosten der von den Beigeladenen zum Vergleich präsentierten Abteilungen auf einer zu schmalen Basis beruhen, als dass sie als repräsentativ für medizinisch leistungsgerechte Kosten bzw. Entgelte angesehen werden könnten. Zudem können Abteilungskosten anderer Krankenhäuser nur dann eine Aussagekraft für eine namensgleiche Abteilung eines anderen Krankenhauses zukommen, wenn die Abteilungen vergleichbar sind. Eine Vergleichbarkeit kann der Senat mangels Kenntnis von den Gegebenheiten der anderen Abteilungen und von der Richtigkeit der insoweit eingestellten relevanten Daten nicht feststellen. Schon deshalb kann der Abteilungsvergleich der Kassen nicht dazu führen, die Klägerin im Wege der Beweislastumkehr mit dem Nachweis der von ihr angesetzten pflegesatzfähigen Kosten zu belasten. Hat sich die Schiedsstelle gerade nicht von den Vergleichsdaten der Beigeladenen leiten lassen, kommt es mithin auf die Fragen, ob bei der Pflegesatzermittlung "Orientierungsmaßstäbe" nur aus auf ein Krankenhaus als Ganzes bezogenen Vergleichen "berücksichtigt" werden dürfen und ob eine "Berücksichtigung" ausschließlich in der Form zu erfolgen hat, dass die angesetzten Daten des betreffenden Krankenhauses durch Mittelwerte aus den Daten der Vergleichskrankenhäuser/-abteilungen ersetzt werden, und zwar letzteres nur bei den die Vergleichswerte überschreitenden Abteilungen, nicht an. Ist bereits der Krankenhaus-/Abteilungsvergleich der Kassen von der Schiedsstelle hinsichtlich der abteilungsbezogenen Kosten nicht zu Lasten der Klägerin verwertet worden, kommt es ferner auf die Frage nicht an, ob der von der Klägerin vorgelegte Krankenhausvergleich zur Bestätigung der von ihr angesetzten pflegesatzfähigen Kosten der jeweiligen Abteilungen oder Widerlegung der Einwände der Beigeladenen geeignet ist.

Die so von der Schiedsstelle gefundene, an derjenigen des Pflegesatzjahres 1997 orientierte Ausgangsbasis, die sie in nicht zu beanstandener Weise noch um die Veränderungsrate erhöht hat, ist daher als Schlichtungsentscheidung zu akzeptieren. Dem steht § 19 Abs. 3 BPflV nicht entgegen, weil die Tatsachenfeststellung der Schiedsstelle, dass allein die Daten des Pflegesatzvorjahres verfügbar, mithin hinreichend sicher seien, bereits keine Fortschreibungsvereinbarung der Pflegesatzparteien nach § 3 Abs. 2 Satz 6 ist und die Schiedsstelle auch nicht einfach auf den Budget-Betrag des Vorjahres, sondern auf einen - offenbar nach Fehlerbereinigung - lediglich angenäherten Betrag die Veränderungsrate aufgesetzt hat. Im Übrigen wird auf die diebezüglichen überzeugenden Ausführungen des VG verwiesen.

Der Begründung der Schiedsstellenentscheidung ist nicht zu erschließen, ob die Schiedsstelle mit der Feststellung, auf Grund des Krankenhausvergleichs der Beigeladenen bestünden erhebliche Unstimmigkeiten im Vorbringen der Klägerin, die eher das Vorliegen von Unwirtschaftlichkeiten belegten, nur Zweifel an den von der Klägerin angesetzten abteilungsbezogenen, pflegesatzfähigen Kosten zum Ausdruck bringen oder im Hinblick auf die von der Klägerin geltend gemachten Mehrkosten eine Begrenzung des Budgets durch den Grundsatz der Beitragsstabilität begründen wollte. Eine Aufklärung hierzu durch - von den Beigeladenen für geboten gehaltene - Anhörung des Schiedsstellenvorsitzenden kommt nicht in Betracht, weil die Schiedsstellenentscheidung in ihrer konkreten Abfassung zu überprüfen ist, der Vorsitzende allein nicht die Schiedsstelle ist und Entscheidungserläuterungen im Nachhinein nicht abzugeben hat und es darauf auch nicht ankommt.

Hätte die Schiedsstelle ersteres Ziel verfolgt, wäre ihre Entscheidung zu beanstanden, weil bei ihrem Rückgriff auf die verfügbaren Daten des Pflegesatzjahres 1997, die die von der Klägerin für das Pflegejahr 1998 geltend gemachten Mehrleistungen eben nicht enthalten konnten, diese Mehrleistungen in der Ausgangsbasis überhaupt nicht einbezogen wären.

Hätte sie letzteres beabsichtigt, wäre ihre Entscheidung jedoch ebenfalls zu beanstanden. Unzutreffend wäre sie nämlich davon ausgegangen, dass auch die Kosten der Mehrleistungen des klägerischen Krankenhauses bei der Fallzahl und den PTCA nicht klar und eindeutig dargetan seien. Diese beiden Positionen waren dem Grunde und der Höhe nach unstreitig bzw. problemlos feststellbar. (Wird ausgeführt)

Hätte mithin die Schiedsstelle davon ausgehen müssen, dass jedenfalls pflegesatzfähige Kosten nahezu in Höhe derjenigen des Pflegesatzjahres 1997 zuzüglich der Mehrkosten für gesteigerte Fallzahlen und PTCA anfielen, hätte sie zu § 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV Stellung nehmen müssen. Das VG hat zutreffend ausgeführt, dass der Grundsatz der Beitragsstabilität aus dem Sozialgesetzbuch V auch für das Pflegesatzrecht gilt, es also einen eigenständigen pflegesatzrechtlichen Grundsatz der Beitragsstabilität nicht gibt. § 17 Abs. 1 Satz 4 KHG in der im Pflegesatzjahr 1998 geltenden Fassung gemäß Art. 8 2. GKV-NOG vom 23.6.1997, verweist auf § 141 Abs. 2 SGB V. Der dort verankerte Grundsatz der Beitragsstabilität ist nach § 71 Abs. 1 SGB V auch von den Leistungserbringern, zu denen gemäß § 69 SGB V die Krankenhäuser zählen, zu beachten; er gilt somit auch für die Pflegesatzermittlung und auch unmittelbar zu Lasten der Krankenhäuser. Der im Sozialgesetzbuch V in Form einer Zielvorgabe formulierte Grundsatz der Beitragsstabilität duldet - anders ausgedrückt - eine Beitragssatzerhöhung erst bei Ausschöpfung wirtschaftlicher Reserven und bei Notwendigkeit für die Gewährleistung der medizinischen Versorgung; er verlangt daher zu vorderst ein Ausschöpfen aller Wirtschaftlichkeitsreserven oder die Beseitigung aller Unwirtschaftlichkeiten des Krankenhauses. Die rechtstechnische Anwendung dieses Grundsatzes im Pflegesatzverfahren wird konkretisiert durch § 3 Abs. 1 Satz 5 und § 6 BPflV. Danach wird die Beitragsstabilität sicher gestellt, indem die pflegesatzfähigen Kosten nicht um mehr als die Veränderungsrate erhöht werden dürfen; der so erreichte Betrag ist eine Obergrenze, die im Grundsatz nicht, ausnahmsweise aber unter den strengen Voraussetzungen des § 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV überschritten werden darf. Der Normgeber hat mit dieser Regelung klar zum Ausdruck gebracht, dass bei Erreichen der Obergrenze der Grundsatz des medizinisch leistungsgerechten Budgets und der Pflegesätze nach § 3 Abs. 1 Satz 3 BPflV zurücktritt und der Beitragsstabilität Priorität zukommt. Aus der Priorität dieses Gesetzesziels und dem Ausnahmecharakter des § 6 Abs. 2 Satz 1 BPflV folgt schließlich, dass an die Erforderlichkeit im Sinne dieser Vorschrift strenge Anforderungen zu stellen sind und Erforderlichkeit im Lichte der sozialgesetzlichen Zielvorgabe nicht nur als Begrenzung des die Obergrenze überschreitenden Betrages sondern als grundsätzliche Aufforderung zur Bestreitung der Mehrkosten durch Inanspruchnahme eventueller Wirtschaftsreserven oder durch Abbau von Unwirtschaftlichkeiten zu verstehen ist.

Hat ein Krankenhaus ärztlich begründete Leistungen zur medizinischen Versorgung der Patienten tatsächlich erbracht oder wird es sie prognostisch erbringen, ist auch im Falle von Mehrleistungen gegenüber dem Vorjahr grundsätzlich von der medizinischen Notwendigkeit dieser Leistungen und von einer Vergütungspflicht der Kostenträger auszugehen. Ist aus Sicht der Kostenträger ein Auffangen der auf die Mehrleistungen entfallenden Kosten aus Wirtschaftsreserven des Krankenhauses möglich und bestreiten sie so ihre grundsätzliche Vergütungspflicht, haben die Kostenträger darzulegen, dass solche Reserven ggf. in Form abzubauender Unwirtschaftlichkeiten vorhanden sind. Denn insoweit handelt es sich um einen die Kostenträger begünstigenden Umstand. Von dem Krankenhaus den Nachweis des Nichtvorhandenseins von Wirtschaftlichkeitsreserven zu verlangen, bedeutete den Nachweis sämtlicher Kostenpositionen des Krankenhauses und deren Erforderlichkeit im Einzelfall, was gerade durch das Vereinbarungsprinzip nach § 3 BPflV vermieden werden soll, und grenzte an eine Unmöglichkeit, weil etwas nicht Vorhandenes, nämlich fehlende Wirtschaftlichkeitsreserven, so gut wie nicht bewiesen werden kann. Insoweit trifft die Kostenträger die Aufgabe darzutun, dass das betreffende Krankenhaus sehr wohl über Wirtschaftlichkeitsreserven verfügt, die für die geltend gemachten Mehrkosten verwertet werden können und müssen.

Die Schiedsstelle hat nicht zu erkennen gegeben, wo Wirtschaftsreserven des klägerischen Krankenhauses liegen sollen. Die Beigeladenen haben allerdings im Schiedsstellenverfahren unter Hinweis auf die Kostengegebenheiten anderer Krankenhäuser bzw. Krankenhausabteilungen auf angebliche Reserven des klägerischen Krankenhauses in der Abteilung Rheumatologie hingewiesen. Aus dem von den Beigeladenen vorgelegten, insbesondere vor dem Hintergrund des § 17 Abs. 1 Satz 4 Halbsatz 2 KHG erstellten Abteilungsvergleich Rheumatologie ist jedoch aus Sicht des Senats eine Unwirtschaftlichkeit der namensgleichen Abteilung des klägerischen Krankenhauses nicht abzuleiten. Ob dieser Abteilungsvergleich überhaupt den Anforderungen der vorgenannten Vorschrift, die von einem "Krankenhaus"vergleich spricht, entspricht, mag offen bleiben. Er ist jedenfalls nicht repräsentativ und damit nicht verwertbar, weil er, wie von der Schiedsstelle selbst bemerkt, auf einer zu schmalen Basis aufbaut. (Wird ausgeführt). In den lediglich auf die Kostensituation in den Abteilungen Rheumatologie fixierten Vergleichen sind kostenrelevante Besonderheiten des klägerischen Krankenhauses wie z.B. der Kurzliegeranteil oder die Operationsrate und das höhere Patientenalter, die in den Vergleichskrankenhäusern deutlich günstiger sind oder gegen Null gehen, nicht berücksichtigt worden. Aus Sicht des Senats sind ausgehend von den Gegenüberstellungen der drei verglichenen Krankenhäuser die jeweiligen Gegebenheiten beim Krankengut und den Leistungen des Krankenhauses derart unterschiedlich, dass die von den Beigeladenen angesetzten Daten für die Darlegung von Unwirtschaftlichkeiten in der Abteilung Rheumatologie des klägerischen Krankenhauses und erst Recht in diesem Krankenhaus insgesamt ungeeignet sind. In einem weiteren VDAK-Vergleich aus Frühjahr 1999 ist denn auch dem klägerischen Krankenhaus kein anderes Krankenhaus in der Rheumatologie gegenübergestellt worden. ...

Sollte die Schiedsstelle Wirtschaftlichkeitsreserven oder Unwirtschaftlichkeiten im Basispflegesatzbereich gesehen haben, rechtfertigte auch das nach Aktenlage im für die vorliegende Anfechtungsklage maßgeblichen Zeitpunkt der Behördenentscheidung, die wiederum abstellt auf den Zeitpunkt der Schiedsstellenentscheidung, nicht, die Erforderlichkeit im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV zu verneinen. Zwar haben die Beigeladenen unter Vorlage eines Vergleichs mit anderen Krankenhäusern vorgetragen, im klägerischen Krankenhaus bestehe ein Personalüberhang im Bereich Wirtschafts- und Versorgungsdienst/Klinisches Hauspersonal. Doch ist dieser Vergleich weder geeignet, Wirtschaftsreserven und/oder Unwirtschaftlichkeiten im klägerischen Krankenhaus zu beweisen, noch im Wege der Beweislastumkehr von der Klägerin den Nachweis der gleichwohl gegebenen Wirtschaftlichkeit ihres Krankenhauses zu verlangen. Denn unabhängig von der Frage der Richtigkeit der für die Vergleichskrankenhäuser angegebenen Daten ist die aus ihnen folgende Feststellung auf die individuellen Gegebenheiten des Krankenhauses der Klägerin nicht übertragbar und lässt sie Aussagen zur Wirtschaftlichkeit der betrachteten Bereiche nicht zu.

Nach dem eindeutigen Wortlaut des Gesetzes und der Verordnung sind die Leistungen und zwangsläufig auch die Kosten vergleichbarer "Krankenhäuser" angemessen zu berücksichtigen. Solange der Gesetzgeber das Bezugsobjekt Krankenhaus auch angesichts abteilungsbezogener Pflegesätze nicht modifiziert und zwischen der Krankenhausseite und den Kostenträgern keine einvernehmlichen Regelungen über einen Krankenhausvergleich sowie die Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser rechtsverbindlich verabschiedet sind, ist als Vergleichsobjekt weiterhin das "Krankenhaus als Ganzes" in den Blick zu nehmen. Das schließt nicht aus, zunächst die Kosten der Abteilungen eines Krankenhauses zu betrachten und denjenigen anderer Krankenhäuser gegenüber zu stellen, wenn davon ausgehend unter Berücksichtigung der Gesamtgegebenheiten eines Krankenhauses dessen Wirtschaftlichkeit als Unternehmen im Ganzen beurteilt wird. Das Gesetz verweist die Krankenhäuser immer stärker in die Position eines eigenverantwortlich wirtschaftenden Unternehmens, wozu ihnen konsequenterweise auch das Recht zu freien unternehmerischen Leitentscheidungen, wie beispielsweise der Gestaltung der Personalführung oder der Bereitstellung notwendiger Dienstleistungen durch Einkauf oder durch personalaufwändige Eigenproduktion oder den betriebsinternen Ausgleich kostenintensiver Bereiche durch kostengünstige Bereiche, um so das Unternehmen als Ganzes wirtschaftlich zu gestalten, zugebilligt werden muss. Würden punktuelle Unwirtschaftlichkeiten zur Begründung niedrigerer Pflegesätze herangezogen, könnte das von einem verantwortungsbewusst wirtschaftenden Unternehmer in nicht zu beanstandender Weise herbeigeführte Gleichgewicht einer insgesamt wirtschaftlichen Betriebsführung ins Wanken geraten. Immerhin lässt das Krankenhausfinanzierungsgesetz, wie die Beigeladenen selbst bemerken, die Erzielung von Gewinnen, aber auch das Erwirtschaften von Verlusten in einem Krankenhaus bewusst zu, was auch mit Blick auf seine einzelnen Abteilungen eingeräumt werden muss. Dass ein Krankenhaus zur Verbuchung anfallender Kosten bei der diese nachfragenden Stelle verpflichtet ist, steht einer Betrachtung der Wirtschaftlichkeit eines Krankenhauses als Ganzes nicht entgegen.

Zwar hat das VG richtig dargelegt, dass ausgehend von dem Vergleich der Beigeladenen ein gegenüber den Vergleichskrankenhäusern sich ergebender Überhang von ... Vollzeitstellen im klägerischen Krankenhaus selbst bei Abzug von ... Stellen für nur buchmäßig in den oben genannten Bereichen geführte, tatsächlich aber anderweitig beschäftigte Mitarbeiter Personalmehrkosten von ... DM ergäben, die, wenn man sie auch nur zur Hälfte als Wirtschaftsreserven ansähe, den geltend gemachten Mehrbedarf aufzehrten. Ob das VG damit die Erwägungen der Schiedsstelle lediglich erläutert oder ergänzend abgerundet hat oder seine pflegesatzrechtlichen Erwägungen an die Stelle derjenigen der Schiedsstelle gesetzt und damit seine Aufgabe einer nachträglichen Rechtsprüfung überschritten hat, mag offenbleiben. Denn die von ihm rein rechnerisch angelegte Sicht der Dinge lässt den Blick auf die individuellen Gegebenheiten des klägerischen Krankenhauses vermissen. (Wird ausgeführt). Erst nach einer Darlegung der Zuordnung der verbleibenden möglicherweise überhängigen Stellen und des Grunds ihres Nichtabbaus durch die Klägerin wird hinreichend sicher bewertet werden können, ob und ggfls. in welcher Anzahl Vollzeitstellen tatsächlich besetzt und aus Sicht eines verantwortlich wirtschaftenden Unternehmens überflüssig waren sowie ob und in welcher Höhe potentielle Einsparmöglichkeiten den geltend gemachten Mehrbedarf zu decken in der Lage sind. Hierbei handelt es sich um einen wertenden Vorgang, der im Falle der Nichteinigung der Pflegesatzparteien der angerufenen Schiedsstelle vorbehalten ist und dem der Senat nicht vorgreifen kann. Dem Bettenabbau im klägerischen Krankenhaus zwischen 1992 und 1997 kommt insoweit jedenfalls keine durchgreifende Bedeutung zu, weil durch ihn die personalaufwändigen Besonderheiten nicht entscheidend geändert und der Stellenbedarf nicht gesenkt werden sowie ein Bettenabbau schon aus arbeitsrechtlichen Gründen nicht auch zu einem entsprechenden Personalabbau führen muss.

Ende der Entscheidung